Spett.le

Ordine dei Veterinari della

                                                                                                                      Provincia di Mantova

                                                                                                                      Via Accademia, 43/a

                                                                                                                      46100 Mantova

                                                                                                                      FAX: 0376/328508

                                                                                                                      E-MAIL: ordinev@tin.it

DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO

Io sottoscritto Dr./Dr.ssa _________________________________________ Medico Veterinario

iscritto/a all’Ordine di Mantova chiedo di essere iscritto/a al corso sopra indicato.

Dichiaro di:

-           svolgere la professione di Medico Veterinario nella seguente disciplina:

¨           Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

¨           Igiene prod., trasf., commercial., conserv. e trasf. alimenti di origine animale e derivati

¨           Sanità animale

-           di impegnarmi a seguire interamente, nel rispetto dell’orario, il corso di cui trattasi al fine di ottenere i crediti assegnati allo stesso.

Inoltre autorizzo codesto Ordine, quale organizzatore di attività formative, al trattamento dei dati personali, al fine di trasmettere alla Commissione nazionale per la formazione continua l’elenco ed i recapiti dei partecipanti al corso in oggetto, così come previsto dall’attuale normativa ECM.

Data _________________                                              Firma ____________________________