Spett.le Ordine Med.

                                                                                                                      Veterinari di Mantova

da spedire x posta (Via Accademia, 43/a - 46100 Mantova) o fax (0376/328508) o e-mail (ordinev@tin.it) oppure consegnare a mano (apertura dell’ufficio: mar matt e pom - gio matt - sab matt)

DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO

ASPETTI GENERALI DI GERIATRIA, ORTOPEDIA E OTORINOLARINGOIATRIA

DEGLI ANIMALI DA COMPAGNIA

Io sottoscritto Dr./Dr.ssa _________________________________________ Medico Veterinario

nato/a a ______________________________________ il _____________________________

iscritto all’Ordine di _______________________, C.F. ________________________________

residente a _____________________________ in Via ________________________________

CAP _______________ N° di telefono _____________________________________________

Cellulare ___________________________ Indirizzo e-mail ____________________________

chiedo di essere iscritto/a al corso sopra indicato.

Dichiaro di:

-           svolgere la professione di Medico Veterinario nella seguente disciplina:

¨           Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

¨           Igiene prod., trasf., commercial., conserv. e tras. Alimenti di origine animale e derivati

¨           Sanità animale

-           di impegnarmi a seguire interamente, nel rispetto dell’orario, il corso di cui trattasi al fine di ottenere i crediti assegnati allo stesso.

Inoltre autorizzo codesto Ordine, quale organizzatore di attività formative, al trattamento dei dati personali, al fine di trasmettere alla Commissione nazionale per la formazione continua l’elenco ed i recapiti dei partecipanti al corso in oggetto, così come previsto dall’attuale normativa ECM.

Data _________________                                              Firma ____________________________