ABSTRACTS DELLE RELAZIONI
Dr. Maria Elena GELAIN
Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria - Milano
Le tecniche ematologiche di base comprendono tutte quelle procedure che il medico veterinario deve mettere in pratica al fine di ottenere un preparato adatto al tipo di indagine desiderato. Innanzitutto occorre preparare adeguatamente il paziente al prelievo ematico, che va effettuato dopo una fase di digiuno e evitando possibili fonti di stress. Nell’esecuzione del prelievo vanno inoltre evitati fenomeni quali emolisi e coagulazione del campione, che possono impedire l’ottenimento di risultati o perlomeno interferire con la loro attendibilità. La scelta della provetta dipende dal tipo di indagine richiesta. Nella maggior parte delle specie per effettuare un esame emocromocitometrico, per esempio, è preferibile utilizzare provette contenenti l’anticoagulante EDTA, che garantisce una conservazione ottimale delle cellule, ma che può creare fenomeni emolitici in rettili e uccelli, specie in cui è dunque da preferire l’eparina. Per tutte le indagini di chimica clinica il materiale di elezione è rappresentato dal siero, che si ottiene attraverso la centrifugazione di provette prive di anticoagulante. In caso di necessità anche il plasma può essere utilizzato per le indagini biochimiche, ma con alcune limitazioni legate al meccanismo d’azione dell’anticoagulante presente nella provetta utilizzata. L’EDTA, ad esempio, è inadatto al dosaggio di diversi parametri (calcio, potassio, ALP) a causa delle sue proprietà di chelazione di diversi elettroliti e metalli pesanti. Il sodio citrato rappresenta invece l’anticoagulante d’elezione per la misurazione dei tempi di coagulazione. E’ anche importante introdurre nella provetta una quantità di sangue commisurata alla presenza di anticoagulante: un alterato rapporto a favore del sangue provocherebbe fenomeni di coagulazione, viceversa il campione risulterebbe diluito da un eccesso di anticoagulante. Per l’esame emocromocitometrico è fondamentale disporre di uno striscio ematico di buona qualità, che va opportunamente colorato, preferibilmente con una colorazione di tipo Romanowsky, tale da evidenziare le caratteristiche morfologiche delle diverse popolazioni cellulari presenti, al fine di renderne agevole l’esame microscopico. In questo modo sarà possibile effettuare una conta leucocitaria differenziale, oltre che un’approfondita analisi morfologica sia degli eritrociti che dei leucociti. Ulteriori indagini ematologiche, di facile esecuzione e di notevole utilità diagnostica, sono rappresentate, dall’esame dell’aspetto del plasma, che permette di evidenziare l’eventuale presenza di ittero, di emolisi o di lipemia, dalla determinazione delle proteine plasmatiche, il cui aumento può per esempio essere correlato ad uno stato di disidratazione, oltre che dalla stima del fibrinogeno, il cui incremento può essere indicativo di uno stato flogistico. Le colorazioni in grado di evidenziare la presenza di reticolociti (es. blu brillante di cresile), infine, assumono un ruolo diagnostico di rilievo qualora si voglia stabilire il grado di rigenerazione midollare in caso di anemia.
MIDOLLO OSSEO: TECNICHE DI PRELIEVO, ALLESTIMENTO CAMPIONI E VALUTAZIONE DELLA MORFOLOGIA CELLULARE
L’esame del midollo osseo si rende indispensabile nelle seguenti situazioni:
1) Anomalie ematologiche rilevate mediante esame emocromocitometrico (citopenie periferiche, soprattutto se associate tra loro, presenza di cellule circolanti anomale, trombocitosi/leucocitosi persistenti)
2) Stadiazione di neoplasie (linfoma, mastocitoma, carcinomi, ecc.)
3) Iter diagnostico della Febbre di Origine Sconosciuta, ipercalcemia, gammopatie mono- e policlonali
4) Ricerca agenti eziologici (leishmaniasi, infezioni fungine sistemiche, ecc.)
La biopsia midollare può essere di tipo citologico (aspirativa) o istologico (needle-core). Entrambe sono metodiche semplici prive di rischi ma vanno spesso eseguite in sedazione profonda o anestesia generale. La prima è particolarmente indicata per la valutazione della morfologia cellulare o la ricerca di parassiti, la seconda per valutare la cellularità o alterazioni quali aplasia midollare, mielofibrosi, iperostosi e metastasi occulte. Le biopsie midollari si possono eseguire con aghi di diametro variabile, con o senza mandrino. I punti di repere preferenziali sono l’epifisi prossimale omerale e femorale, la cresta iliaca, la giunzione costocondrale e lo sterno. I prelievi agoaspirativi vanno strisciati, fissati all’aria immediatamente e colorati con May-Grünwald-Giemsa. I prelievi needle-core vanno fissati in formalina e processati mediante le comuni tecniche istopatologiche.
L’esame microscopico del midollo osseo prevede innanzitutto la valutazione della cellularità. Un prelievo eccessivamente contaminato da sangue o scarsamente cellulare può dipendere da patologie intrinseche al midollo ematopoietico o da errori tecnici dell’operatore. Di conseguenza un campione può presentarsi ipo, normo o ipercellulare.
Successivamente devono venir valutati i rapporti tra le diverse linee ematopoietiche, che possono venire espressi mediante rapporti numerici (rapporto mieloide/eritroide). Ciascuna serie ematopoietica deve inoltre presentare un processo di maturazione ordinato e sequenziale in condizioni normali. Il rapporto M/E e la maturazione cellulare possono subire alterazioni in corso di patologie specifiche.
La morfologia cellulare dei precursori ematici e i loro rapporti numerici devono essere valutate da personale esperto e in quanto possono presentare alterazioni indicative di patologie immunomediate, mielodisplatiche o francamente leucemiche.
ANEMIE RIGENERATIVE
Prof. Saverio Paltrinieri
Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria - Milano
Le anemie causate da perdita (emorragia) o distruzione periferica (emolisi) di eritrociti sono dette rigenerative in quanto il midollo risponde alla perdita o distruzione di eritrociti immettendo in circolo elementi eritroidi più giovani, quali i reticolociti e a volte eritrociti ancora provvisti di nucleo (eritroblasti). Dato che i reticolociti sono più grossi e meno ricchi di emoglobina degli eritrociti maturi, queste anemie sono tipicamente macrocitiche (MCV più alto del normale) e ipocromiche (MCH più basso del normale). Inoltre, poiché si ritrovano in circolo sia gli eritrociti maturi non ancora persi o distrutti (più piccoli e più ricchi di emoglobina) sia quelli più giovani, l’osservazione dello striscio permette di riconoscere due popolazioni cellulari eritroidi, diverse per dimensioni (anisocitosi) e colorabilità (policromasia). Un indice di anisocitosi molto precoce di anisocitosi è l’ampiezza di distribuzione eritrocitaria (RDW) che permette di sospettare la presenza di eritrociti di dimensioni diverse tra loro e viene calcolato dalla gran parte degli apparecchi per ematologia. In corso di anemia rigenerativa, inoltre, l’esame morfologico dello striscio può permettere di rilevare eritrociti di forme diverse dal normale (poichilocitosi) o con forme particolari (drepanociti, codociti, ecc..), nonché la presenza di eventuali inclusioni (anelli di Cabot, corpi di Howell Jolly, ecc..) o di parassiti (babesia, emobartonella, ecc..), e quindi di fornire utili indicazioni diagnostiche.
Le anemie postemorragiche acute presentano aspetti diversi a seconda della fase in cui vengono osservate: l’anemia si osserva qualche ora dopo l’emorragia, quando l’organismo recupera liquidi dal comparto interstiziale per cui viene ripristinata la volemia ma la parte corpuscolata viene diluita in una quantità maggiore di plasma, con conseguente diminuzione dell’ematocrito (normovolemia oligocitemica): in questa fase viene avviato il processo di rigenerazione eritrocitaria, per cui l’anemia è rigenerativa, macrocitica e ipocromica, con reticolocitosi ed eventualmente eritroblastosi. Le anemie emolitiche possono essere dovute a cause intraglobulari (emoglobinopatie o eritroenzimopatie ereditarie) o extraglobulari, dovute cioè a cause fisiche, chimiche (veleni animali, saponina, ricina, micotossine, sostanze ossidanti, piombo, rame, farmaci) infettive (babesie, leptospire, streptococchi emolitici, virus) o immunitarie (incompatibilità materno fetale, riscontrata nel gatto, forme autoimmuni). Un meccanismo immuno-mediato è chiamato in causa anche in molte reazioni da farmaci e/o virali. L’emolisi può essere intravasale (citolisi mediata dal complemento) o extravasale (fagocitosi negli organi emocateretici). Nel primo caso è possibile osservare emoglobinemia e quindi emoglobinuria, mentre nel secondo si osserva spesso splenomegalia e/o ittero: in entrambi i casi l’anemia è rigenerativa, macrocitica ipocromica, e l’origine emolitica può essere sospettata se si riscontrano in circolo sferociti (globuli rossi piccoli e intensamente colorati), corpi di Heinz nelle forme da agenti ossidanti o, nel caso delle forme immuno-mediate, se risulta positivo il test di Coombs.
ANEMIE NON RIGENERATIVE
Prof. Saverio Paltrinieri
Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria - Milano
La diminuzione del numero di eritrociti, di solito associata a diminuzione della concentrazione di emoglobina (anemia) può dipendere da ridotta eritropoiesi (anemie carenziali o aplastiche), o da eccessiva perdita di eritrociti (anemie emorragiche o emolitiche). In caso di ridotta eritropoiesi l’anemia viene definita non rigenerativa a sottolineare che il midollo non è in grado di immettere in circolo nuovi globuli rossi per rimpiazzare quelli che fisiologicamente muoiono. Le anemie non rigenerative sono solitamente caratterizzate da eritrociti morfologicamente normali e da assenza di reticolociti. Con rare eccezioni, le anemie non rigenerative sono quindi di tipo normocitico normocromico, in quanto gli indici eritrocitari quali il volume corpuscolare medio (MCV), il contenuto emoglobinico medio (MHC) e la concentrazione corpuscolare media di emoglobina (MCHC) rientrano nei limiti di normalità.
Tra le anemie carenziali sono frequenti quelle da carenza di ferro, solitamente conseguenti ad emorragie croniche (parassiti ematofagi, ulcere, ecc..). Tale anemia è di tipo microcitico ipocromico, cioè caratterizzata da MCV ed MCH più bassi del normale. Più rare sono le anemie da carenza di proteine, rame, cobalto, vitamina B12, acido folico, frequenti invece nell’uomo. Le cause di anemia aplastica sono molteplici: numerose sostanze chimiche e farmaci (benzene, composti dell’arsenico, estrogeni, DDT, antagonisti dell’acido folico, sulfamidici, fenilbutazone), nonché malattie cachettizzanti (neoplasie, insufficienza renale o epatica) o a primaria localizzazione endomidollare (osteomieliti, leucemie) inducono depressione midollare selettiva (riguardante i soli eritrociti) o, più frequentemente, interessante anche altre linee cellulari. Da un punto di vista diagnostico in tutte le forme di ipoplasia midollare si osserva anemia non rigenerativa normocitica normocromica senza rilievi morfologici particolari. La diagnosi può essere raggiunta solo mediante anamnesi ed esami collaterali (es: riscontro di insufficienza epato-renale) o attraverso un esame del midollo osseo che può far rilevare l’eventuale presenza di alterazioni midollari.
DISTURBI DELLA COAGULAZIONE E VALUTAZIONE DELL’EMOSTASI
Dr. Walter Bertazzolo
Veterinario libero professionista, Lodi
L’emostasi è il processo fisiologico che ha il compito di garantire l’integrità dei vasi ematici, la fluidità del sangue e di impedire la formazione di ostruzioni trombotiche. Questo processo è attuato dall’interazione tra le cellule ematiche, le cellule endoteliali, e gli attivatori e gli inibitori della coagulazione. Quando un vaso viene danneggiato i processi emostatici hanno il compito di limitare le perdite ematiche mediante la vasocostrizione, la formazione del tappo piastrinico e la sua stabilizzazione mediante la formazione di fibrina. La successiva fibrinolisi e ricanalizzazione del vaso danneggiato è altrettanto importante per ripristinare il flusso ematico. Questi processi sono costantemente e delicatamente in equilibrio tra loro e possono venir attivati contemporaneamente da tutta una serie di condizioni patologiche.
I disordini dell’emostasi sono da considerarsi un’evenienza molto comune in medicina umana quanto in quella veterinaria. Essi possono insorgere primariamente (es. carenze congenite di fattori della coagulazione, avvelenamento da anticoagulanti, ecc.) oppure essere conseguenti a altre patologie (es. sepsi, neoplasie, filariasi, ecc.). Per tale motivo, la conoscenza di base dei disturbi dell’emostasi e delle indagini cliniche e di laboratorio necessarie per poterli diagnosticare, rappresentano una parte importante del bagaglio culturale di ciascun veterinario clinico.
Ai fini didattici e pratici, è molto utile distinguere il processo emostatico in una fase primaria, secondaria e fibrinolitica. In realtà tutti questi complessi processi vengono attivati e procedono contemporaneamente una volta innescati.
La fase primaria dell’emostasi è quella che conduce alla formazione del tappo piastrinico primario. I disordini dell’emostasi primaria possono decorrere in modo asintomatico, o manifestarsi con petecchie/spandimenti emorragici, emorragie mucosali, eccessivo sanguinamento da piccole lesioni cutanee (es.: prelievi ematici). Le patologie che possono causare alterazioni dell’emostasi primaria sono le vasculopatie, le piastrinopenie, le piastrinopatie e le carenze del fattore di von Willebrand. I test necessari per una valutazione dell’emostasi primaria includono: l’esame emocromocitometrico con stima microscopica delle piatrine, il tempo di sanguinamento delle mucosa buccale, il dosaggio del fattore di von Willebrand, e più raramente l’esame del midollo osseo e della funzionalità piastrinica.
La fase secondaria dell’emostasi conduce alla stabilizzazione del tappo paiastrinico primario mediante la formazione di fibrina insolubile, attraverso il cosiddetto sistema della cascata coagulativa. L’attivazione della fibrinolisi permette l’arresto del processo coagulativo e la ricanalizzazione del vaso danneggiato. I disordini dell’emostasi secondaria si manifestano con emorragie spesso imponenti (emottisi, versamenti cavitari, ecc.). Tali disordini possono essere causati da carenze congenite dei fattori della coagulazione (es: emofila A e B), avvelenamento da rodenticidi/carenze di vitamina K, gravi epatopatie. I test comunemente utilizzati per valutare i disordini della coagulazione sono il tempo di coagulazione attivata (ACT), il tempo di protrombina (PT), il tempo di tromboplastina parziale attivato, il dosaggio del fibrinogeno, degli FDP (Fibrin/Fibrinogen Degradation Product), dei D-Dimeri e dell’antitrombina III.
Nel caso della coagulazione intravascolare disseminata (DIC) sussiste una contemporanea alterazione del sistema emostatico primario, secondario e fibrinolitico che vengono attivati in maniera estesa ed incontrollata, conducendo a disfunzione multiorganica e coagulopatia da consumo.
ALTERAZIONI DELLE PROTEINE PLASMATICHE
Dr.ssa Alessia Giordano
Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria - Milano
La valutazione della protidemia fornisce importanti informazioni cliniche, soprattutto circa il mantenimento dell’omeostasi dell’organismo e il funzionamento del sistema immunitario. Le proteine di interesse clinico presenti nel plasma sono circa un centinaio e possiedono un’amplissima variabilità di funzione e di struttura. Tuttavia, mediante le metodiche elettroforetiche classiche, esse vengono raggruppate principalmente in 2 frazioni: le albumine e le globuline, queste ultime ulteriormente suddivise in e globuline. Le funzioni fisiologiche delle proteine plasmatiche sono molteplici: esse rappresentano una fonte di aminoacidi per le sintesi proteiche; contribuiscono a mantenere la pressione oncotica; presiedono alla regolazione dell’equilibrio acido-base; vengono utilizzate per il trasporto di numerose molecole; regolano la risposta infiammatoria e forniscono una difesa contro le infezioni. Ad eccezione delle globuline, rappresentate dagli anticorpi e pertanto prodotte a livello degli organi linfoidi, la maggior parte delle proteine plasmatiche viene sintetizzata principalmente dal fegato. Lo studio delle variazioni delle proteine plasmatiche prende in considerazione sia alterazioni quantitative delle proteine totali, sia alterazioni delle singole frazioni proteiche (albumine, globuline e ulteriori sottoclassi). La concentrazione delle proteine plasmatiche totali può essere facilmente e rapidamente valutata mediante l’utilizzo di un rifrattometro, sebbene questo metodo sia meno sensibile delle determinazioni biochimiche che utilizzano la metodica colorimetrica al biureto. Utilizzando un rifrattometro è possibile inoltre determinare, con una certa approssimazione, la concentrazione plasmatica di fibrinogeno, comparando il valore di proteine totali plasmatiche prima e dopo un trattamento termico (3 minuti a 56-58°C) in grado di far precipitare il fibrinogeno. La concentrazione dell’albumina è comunemente misurata utilizzando una metodica basata sulla capacità di questa proteina di legarsi al colorante verde di bromocresolo. Le globuline totali, al contrario, non vengono normalmente misurate, ma la loro concentrazione si ottiene sottraendo il valore delle albumine a quello delle proteine totali. Il test più semplice per ricavare informazioni sulla composizione proteica del siero (per le frazioni citate precedentemente), è costituito dall’elettroforesi su un supporto di acetato di cellulosa. Questo metodo sfrutta la capacità delle proteine di “muoversi” in un campo elettrico, in virtù della loro carica elettrica e delle loro dimensioni. Le indicazioni diagnostiche che si possono ottenere dalla metodica elettroforetica, benché non molto specifiche, possono fornire al veterinario importanti informazioni in caso di disprotidemie legate ad esempio a dismetabolismi, processi flogistici, patologie infettive o neoplastiche ed essere quindi un valido ausilio diagnostico. In alcuni casi, inoltre, la valutazione quantitativa delle proteine plasmatiche totali e delle singole frazioni, utilizzando le metodiche sopracitate, può offrire importanti informazioni durante il monitoraggio della progressione clinica in corso di determinate patologie, nonché della risposta di un soggetto alle terapie somministrate.
LEUCOCITOSI E LEUCOPENIE
Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria - Milano
Le alterazioni leucocitarie possono interessare sia alterazioni quantitative sia aspetti morfologici e funzionali. Nell’ambito delle alterazioni del numero di leucociti vanno distinte le leucocitosi o incrementi di una o più classi di leucociti e le leucopenie o diminuzioni dei leucociti totali o di una singola classe. Tali alterazioni sono indicative di numerosi processi para-fisiologici o patologie. Per una corretta valutazione delle alterazioni numeriche dei granulociti neutrofili è fondamentale tenere in considerazione i differenti comparti o “pool” di distribuzione delle cellule all’interno dell’organismo. In condizioni fisiologiche i granulociti neutrofili sono in buona parte presenti a livello midollare sia come precursori in maturazione (pool maturativo midollare) sia come elementi maturi di riserva (pool di deposito). Solo una parte dei neutrofili prodotti entra in circolo dove sono evidenziabili una popolazione circolante (pool circolante) e una adesa alle pareti vasali (pool marginale). Queste due popolazioni sono in equilibrio dinamico fra di loro, cioè i granulociti neutrofili continuamente si scambiano tra il pool circolante e marginale. In condizioni fisiologiche, e ancor più in corso di flogosi, i neutrofili vengono richiamati nei tessuti dove in poche ore vanno incontro a morte per apoptosi (fisiologica) o necrosi (nel sito flogistico). L’esame emocromocitometrico evidenzia soltanto i leucociti presenti nel pool circolante, così variazioni numeriche di tali cellule possono essere in larga parte imputate ad alterazioni della distribuzione tra i diversi comparti. In particolare in condizioni di stress o somministrazione di cortisonici la maggior mobilizzazione del pool marginale porta ad un incremento delle cellule evidenziabili nel pool circolante. Tuttavia essendo solo in minima parte stimolata la immissione in circolo di elementi midollari tali granulociti risultano tutti in prevalenza maturi (leucositosi neutrofila senza spostamento dello schema di Arneth) permettendo di distinguere queste forme da una neutrofilia secondaria a processi flogistici (leucocitosi neutrofila con spostamento a sx dello schema di Arneth). In corso di flogosi l’organismo reagisce mobilizzando dapprima il pool di deposito midollare, quindi incrementando la produzione midollare al fine di far fronte alle aumentate richieste. Il quadro ematologico evolve quindi da una leucocitosi con spiccato spostamento a sinistra ad un quadro di lieve o inapparente neutrofilia caratterizzata dalla presenza unicamente di elementi maturi (spostamento a destra). L’esame midollare non evidenzia al contrario una spiccata iperplasia nelle forme acute mentre segni anche di imponente rigenerazione mieloide sono riscontrabili nelle forme subacute e croniche.
Nell’esame del leucogramma particolare attenzione va posta nei confronti delle alterazioni morfologiche quali la presenza di segni di tossicità (basofilia citoplasmatica, vacuolizzazioni, granulazioni citoplasmatiche o corpi di Dohle), spesso conseguenti a fenomeni infettivi di spiccata gravità.
LEUCEMIE
Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria - Milano
Le patologie linfomieloproliferative sono malattie neoplastiche o pre-neoplastiche che colpiscono le cellule della serie bianca, e che si manifestano non infrequentemente tra le patologie del cane e, ancor più, del gatto. Le più moderne classificazioni utilizzate per la valutazione delle leucemie prevedono aspetti morfologici integrati con citochimici ed immunofenotipici, al fine di una maggior corrispondenza con il comportamento biologico della neoplasia e la sua eventuale risposta alla chemioterapia. Soprattutto nelle forme croniche, gli aspetti morfologici da soli non consentono di distinguere agilmente forme reattive, cosiddette “leucemoidi”, da vere e proprie malattie linfomieloproliferative.
Da un punto di vista clinico-prognostico risulta fondamentale distinguere forme preneoplastiche denominate mielodisplasie da vere proliferazioni neoplastiche clonali (leucemie-linfomi).
Per leucemia in senso stretto si intende una proliferazione primaria di cellule neoplastiche nel midollo con frequente ma non costante invasione secondaria del midollo. In funzione del decorso clinico, ma ancor più del mantenimento della capacità maturativa delle cellule neoplastiche si distinguono leucemie croniche – caratterizzate da numerose cellule mature sostanzialmente indistinguibili dagli elementi non neoplastici – e leucemie acute – caratterizzate dalla espansione di cloni blastici che evidenziano un blocco maturativo allo stadio di precursore-.
In funzione dell’origine le leucemie vanno inoltre distinte in forme mieloidi, che derivano da precursori delle linee granulocitiche, monocitiche, eritroidi o megacariocitiche, e linfoidi. Quest’ultime, possono originare primariamente a livello midollare (leucemie linfoidi) o di tessuto linfoide (linfomi), invadendo in un secondo stadio il midollo e il sangue. Le due forme sono attualmente considerate un’unica manifestazione della stessa entità patologica.
Le mielodisplasie sono forme preleucemiche che colpiscono le cellule staminali pluripotenti caratterizzate da emopoiesi inefficaci e citopenia. Sebbene queste forme evolvano spesso in leucemie mieloidi acute sono da considerare patologie benigne e la loro diagnosi risulta possibile dalla evidenziazione di un numero di blasti inferiore al 30% a livello midollare o al 5 % nel circolo periferico. Il riscontro di segni di displasia a carico della linea eritrocitaria (asincronie di maturazione tra nucleo e citoplasma, inclusioni citoplasmatiche, megaloblasti), granulocitaria (granulazioni azzurrofile citoplasmatiche, iper-iposegmentazione nucleari, nuclei ad anello) e/o megacariocitica (ipo-ipersegmentazioni nucleari, micro megacariociti) permette di distinguere agevolmente queste forme da analoghe forme displastiche secondarie a patologie di differente natura (neoplasie, tossici, radiazioni, ecc.).
Le tecniche di citochimica ed immunofenotipizzazione (citofluorimetria, immunocitochimica e immunoistochimica) hanno permesso di ampliare, anche in medicina veterinaria, le conoscenze riguardo le malattie mieloproliferative. Un ulteriore sviluppo di queste tecniche e di quelle di biologia molecolare risulta indispensabile al fine di correlare in modo sempre più stretto gli aspetti classificativi di tali forme col comportamento biologico della neoplasia, la prognosi e la risposta alla chemioterapia.