PER VETERINARI DI ALTRE PROVINCE
Spett.le Ordine Med.
Veterinari di Mantova
da spedire x posta (Via Accademia, 43/a - 46100 Mantova) o fax (0376/328508)
o e-mail (ordinev@tin.it) oppure consegnare a mano
entro il 30 aprile 2009
DOMANDA DI ISCRIZIONE
al corso di aggiornamento
Io sottoscritto Dr./Dr.ssa _________________________________________ Medico Veterinario
nato/a a ______________________________________ il _____________________________
iscritto all’Ordine di _______________________, C.F. ________________________________
residente a _____________________________ in Via ________________________________
CAP _______________ N° di telefono _____________________________________________
Cellulare ___________________________ Indirizzo e-mail ____________________________
chiedo di essere iscritto/a al corso sopra indicato.
Dichiaro di:
- svolgere la professione di Medico Veterinario nella seguente disciplina:
¨ Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche
¨ Igiene prod., trasf., commercial., conserv. e tras. Alimenti di origine animale e derivati
¨ Sanità animale
- di impegnarmi a seguire interamente, nel rispetto dell’orario, il corso di cui trattasi al fine di ottenere i crediti assegnati allo stesso.
Inoltre autorizzo codesto Ordine, quale organizzatore di attività formative, al trattamento dei dati personali, al fine di trasmettere alla Commissione nazionale per la formazione continua l’elenco ed i recapiti dei partecipanti al corso in oggetto, così come previsto dall’attuale normativa ECM.
Data _________________ Firma ____________________________