Spett.le Ordine Med.

Veterinari di Mantova

da spedire via fax (0376/328508) o x posta (Via Accademia, 43/a - 46100 Mantova)

o e-mail (ordinev@tin.it) oppure consegnare a mano

DOMANDA DI ISCRIZIONE

Io sottoscritto Dr./Dr.ssa ____________________________________ Medico Veterinario

iscritto/a all’Ordine di Mantova chiedo di essere iscritto/a al corso di aggiornamento:

AGGIORNAMENTI DI FISIOLOGIA, IMMUNOLOGIA E PATOLOGIA

NELLE BOVINE DA LATTE

Dichiaro di:

- svolgere la professione di Medico Veterinario nella seguente disciplina:

¨ Libero professionista

¨ Dipendente ASL

¨ Altro: __________________________________________________________

- impegnarmi a seguire interamente, nel rispetto dell’orario, il corso di cui trattasi al fine di ottenere i crediti assegnati allo stesso.

Inoltre autorizzo codesto Ordine, quale organizzatore di attività formative, al trattamento dei dati personali, al fine di trasmettere alla Commissione nazionale per la formazione continua l’elenco ed i recapiti dei partecipanti al corso in oggetto, così come previsto dall’attuale normativa ECM.

Data _________________                                                   Firma ____________________________