Spett.le

                                                                               Ordine dei Medici Veterinari

                                                                               Via Accademia, 43/a

                                                                               46100 MANTOVA

OGGETTO: Comunicazione variazione dati

Il sottoscritto ________________________________ iscritto a questo Ordine al numero _______

C O M U N I C A

di aver variato i seguenti dati:

 RESIDENZA:  _________________________________________________________________

 TELEFONO:  __________________________________________________________________

 E-MAIL:  ______________________________________________________________________

Data ________________                                                             FIRMA

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