Spett.le

                                                                               Ordine dei Medici Veterinari

                                                                               Via Accademia, 43/a

                                                                               46100 MANTOVA

OGGETTO: Domanda di cancellazione per decesso.

Il sottoscritto ________________________________________ nato il _______________

a _____________________________ e residente a _____________________________

in qualità di (indicare il grado di parentela) _____________________________________

C H I E D E

che il dr./la dr.ssa __________________________ iscritto/a a questo Ordine al n° _____

sia cancellato/a per decesso avvenuto in data __________________________________

Si allega:

• certificato di morte
• tesserino di riconoscimento professionale
• fotocopia documento di identità del richiedente

Data ________________                                                                     FIRMA

                                                                                         ________________________

P.S.:  consegnare a mano o spedire per raccomandata