Spett.le

                                                                               Ordine dei Medici Veterinari

                                                                               Via Accademia, 43/a

                                                                               46100 MANTOVA

 

 

 

 

OGGETTO: Domanda di cancellazione per decesso.

 

 

 

 

Il sottoscritto ________________________________________ nato il _______________

 

a _____________________________ e residente a _____________________________

 

in qualità di (indicare il grado di parentela) _____________________________________

 

C H I E D E

 

che il dr./la dr.ssa __________________________ iscritto/a a questo Ordine al n° _____

 

sia cancellato/a per decesso avvenuto in data __________________________________

 

 

Si allega:

 

 

 

 

Data ________________                                                                     FIRMA

 

                                                                                         ________________________

 

 

 

 

P.S.:  consegnare a mano o spedire per raccomandata