MARCA DA

   BOLLO

  € 14,62

 

 

                                                                                              Spett.le

                                                                                              Ordine dei Medici Veterinari

                                                                                              Via Accademia, 43/a

                                                                                              46100 MANTOVA

 

 

 

OGGETTO: Richiesta di cancellazione dall’Albo Professionale.

 

 

 

Il sottoscritto dr. ________________________________ iscritto a questo Ordine al n° ______________

 

C H I E D E

 

di essere cancellato dall’Albo dei Medici Veterinari della provincia di Mantova a decorrere dal ________________ per:

 

q   rinuncia all'iscrizione

 

q   cessato esercizio dell'attività professionale

 

q   trasferimento all'estero della propria residenza

 

q   altro motivo: ___________________________________________________________

 

 

 

Data ________________                                                                                FIRMA

 

                                                                                                          ________________________

 

 

 

P.S.:   consegnare a mano o spedire per raccomandata