MARCA DA

   BOLLO

  € 14,62

                                                                                              Spett.le

                                                                                              Ordine dei Medici Veterinari

                                                                                              Via Accademia, 43/a

                                                                                              46100 MANTOVA

OGGETTO: Richiesta di cancellazione dall’Albo Professionale.

Il sottoscritto dr. ________________________________ iscritto a questo Ordine al n° ______________

C H I E D E

di essere cancellato dall’Albo dei Medici Veterinari della provincia di Mantova a decorrere dal ________________ per:

q   rinuncia all'iscrizione

q   cessato esercizio dell'attività professionale

q   trasferimento all'estero della propria residenza

q   altro motivo: ___________________________________________________________

Data ________________                                                                                FIRMA

                                                                                                          ________________________

P.S.:   consegnare a mano o spedire per raccomandata