DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE
(marca da bollo All’Ordine dei Medici Veterinari
da € 14,62) della Provincia di Mantova
Via Accademia, 43/a
46100 Mantova
Il/La sottoscritto/a __________________________________, codice fiscale ____________________________,
in possesso del titolo di abilitazione all’esercizio della professione di Medico Veterinario,
C H I E D E
di essere iscritto/a all’Albo dei Medici Veterinari di questa Provincia.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole della responsabilità delle responsabilità penali, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA:
- di essere nato/a a ___________________________________ provincia _______ il ___________;
- di essere residente in Via ________________________________________________________
- Località ____________________________________________ CAP __________ Prov. ______;
- tel. ___________________________________; cell. _______________________________;
- e-mail: ____________________________________; fax: ____________________________;
- di essere cittadino/a (indicare la nazionalità) _________________________________________;
- di aver conseguito il Diploma di laurea in Medicina Veterinaria presso l’Università degli Studi di __________________________ in data __________________________;
- di aver superato l’esame di abilitazione professionale nella 1a / 2a sessione dell’anno _________ presso l’Università degli Studi di _______________________________;
- di non aver riportato condanne penali;
- di essere nel pieno godimento dei diritti civili.
Dichiara e sottoscrive, inoltre, di avere il possesso dei requisiti richiesti dalle normali certificazioni e di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti.
Allega alla presente:
___________________________________ ___________________________
(luogo e data) FIRMA (1)
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Il Segretario
Visto in data _______________ L’INCARICATO Dr.ssa Barbara Dedola
PROT. ___________________ FIRMA ___________________________
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(1) La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione se apposta in presenza dell’addetto alla
ricezione della domanda, ovvero se questa sia presentata (anche per posta o da un incaricato)
unitamente alla fotocopia di un documento di identità dell’istante.
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ORDINE MEDICI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI MANTOVA
Via Accademia, 43/a - 46100 Mantova
Tel. e Fax: 0376/328508 - E-mail: ordinev@tin.it - www.ordineveterinarimantova.it
Apertura ufficio: martedì (8.30-12.30 e 13.30-17.30), giovedì (8.30-12.30) e sabato (8.30-12.30)
PROSPETTO INOFORMATIVO PER UTENZA
ADEMPIMENTI PER L’ISCRIZIONE NELL’ALBO PROFESSIONALE
1. La domanda di iscrizione va compilata su foglio bollato da € 14,62. Come risulta dallo schema allegato (predisposto dall’Ordine per comodità degli interessati), nella domanda può essere inclusa la dichiarazione sostitutiva dei certificati ed altri documenti finora richiesti per l’iscrizione negli Albi professionali.
Pertanto, l’interessato, nel contesto della domanda, può autocertificare:
- il luogo e la data di nascita;
- la residenza e la cittadinanza;
- l’assenza di condanne penali e carichi pendenti;
- il godimento dei diritti civili;
- il possesso del diploma di laurea e del titolo di abilitazione all’esercizio della professione di Medico Veterinario.
2. Resta ferma la facoltà dell’interessato di presentare spontaneamente tutti i certificati ed i documenti richiesti per l’iscrizione.
3. Alla domanda di iscrizione devono essere allegate: due fotografie formato tessera (una per l’Ordine ed una per il rilascio del tesserino di iscrizione), la fotocopia di un documento di riconoscimento e del tesserino del codice fiscale rilasciato dal Ministero delle Finanze.
4. L’autenticazione della firma in calce alla domanda non è richiesta:
a) nel caso di presentazione di persona, se la sottoscrizione sia effettuata alla presenza dell’addetto a ricevere la domanda;
b) nel caso di presentazione a mezzo servizio postale o di un incaricato, se la domanda sia accompagnata dalla fotocopia (anche non autenticata) di un documento di riconoscimento in corso di validità.
5. Procedimento per l’iscrizione all’Albo Professionale: l'Ordine accerta la regolarità della richiesta di iscrizione verificando presso le amministrazioni competenti i dati contenuti nell'autocertificazione presentata; il Consiglio Direttivo si riunisce e delibera l'iscrizione all’Albo; la segreteria dà notizia all'interessato dell'accoglimento della sua domanda; il/la veterinario/a effettua il versamento della tassa di concessione governativa (Euro 168,00) con bollettino postale intestato a “Agenzia delle Entrate – Centro Operativo di Pescara - Tasse concessioni governative” c/c n. 8003 (si trova anche già prestampato presso le poste) e fa avere la relativa ricevuta all'Ordine.
6. Responsabile del procedimento istruttorio relativo alle domande di iscrizione all’Albo è il Segretario dell’Ordine, Dr.ssa Barbara Dedola, che è a disposizione del pubblico in Sede nei giorni ed orari di apertura dell’ufficio, salvo impegni di lavoro.
7. Ai sensi dell’art. 10 della Legge n. 675/96, si informa che i dati personali obbligatoriamente richiesti per l’iscrizione nell’Albo sono raccolti e detenuti nella sede dell’Ordine, in conformità al D.L.C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233 e al D.P.R. 5 aprile 1950, n. 221, al solo fine dell’espletamento dei compiti ivi previsti.
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Modulo da compilare:
PER FAVORE INDICARE L’ATTIVITA’ PREVALENTE
CHE SI INTENDE SVOLGERE
o Libero professionista grandi animali
o L.P. piccoli animali
o L.P. grandi e piccoli animali
o Consulente
o Amministratore azienda
o Imprenditore
o Direttore Centro F.A.
o Dipendente ASL di ________________
o Dipendente azienda privata
o Dipendente Istituto Zooprofilattico
o Insegnante
o Prof. univ. tempo pieno
Si prega di informare l’Ordine in caso di eventuali cambiamenti futuri, sia per consentire l’aggiornamento dell’Albo sia per inviare corrispondenza mirata (ad esempio per non spedire l’invito ad un convegno sulla chirurgia dei gatti ad un Veterinario che si occupa solo di bovini).
GRAZIE
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Modulo facoltativo:
All’Ordine dei
Medici Veterinari
della Provincia
di Mantova
Via Accademia, 43/a
46100 Mantova
Il sottoscritto ______________________________________________ iscritto all’Albo Professionale dei Medici Veterinari di Mantova al n° ________________, ai sensi della L. 31/12/96 n. 675
A C C O N S E N T E
alla diffusione dei propri dati personali:
· ad informatori scientifici che richiedessero un elenco di medici veterinari in cui lo stesso rientri
· ad associazioni e privati che ricercano personale per offerte di lavoro
· ad associazioni e privati che desiderano informare la categoria su particolari avvenimenti di interesse, come pure convegni e giornate di studio
Questo modulo può essere spedito per posta, via fax (0376/328508) oppure consegnato a mano presso la sede dell’Ordine (nelle mattine di martedì, giovedì e sabato).
FIRMA
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DATA
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