Applicare marca

da bollo € 14,62

                                                                                         All’Ordine dei Med. Veterinari

                                                                                         della Provincia di Mantova

                                                                                         Via Accademia, 43/a

                                                                                         46100 MANTOVA

OGGETTO: DOMANDA OPINAMENTO PARCELLA

Il sottoscritto dr. __________________________ residente a __________________________

in via ______________________________ iscritto nell’Albo Professionale di codesto Ordine al

n° _________ fa presente che in data __________ ha effettuato in favore dell’animale di proprietà del sig. _______________________________ residente a ________________________ in via _____________________________________ le seguenti prestazioni professionali:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Poiché il cliente risulta tuttora insolvente, il sottoscritto chiede che codesto Ordine voglia esprimere il proprio giudizio circa la congruità degli onorari così come riportati nella prenotula o proforma di parcella allegata.

Deposita i seguenti documenti:

1. copia prenotula (sottoscritta) del ____________
2. documentazione (relazione clinica o comunque tutta la documentazione collegata all’attività professionale prestata)
3. copia ricevuta A/R - lettera di sollecito pagamento

Allega una marca da bollo da € 14,62 per il parere dell’Ordine.

Data ________________                                          Firma ____________________________