Spett.le

                                                                                              Ordine dei Medici Veterinari

                                                                                              Via Accademia, 43/a

                                                                                              46100 MANTOVA

RICHIESTA PARERE PREVENTIVO PUBBLICITA’ SANITARIA

Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa ____________________________________ iscritto al n° ________ di codesto Ordine, nella sua qualità di ___________________________ della struttura sanitaria _____________________________________ sita in ________________________ Via ______________________ Autorizzazione sanitaria n° __________________ del ______________

C H I E D E

a codesto Ordine di esprimere parere sulla pubblicità sanitaria di cui all’allegata documentazione.

DATA ___________                                                                        FIRMA _____________