Spett.le

                                                                               Ordine dei Medici Veterinari

                                                                               Via Accademia, 43/a

                                                                               46100 MANTOVA

COMUNICAZIONE SPECIALIZZAZIONE

Il/La sottoscritto/a dr./dr.ssa __________________________________ numero iscrizione Albo _________, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle responsabilità penali, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R A

di aver conseguito il Diploma di specializzazione in _________________________

__________________________________________________________________

presso l’Università degli Studi di _______________________________________

in data _______________ con voto __________

DATA ______________                              FIRMA __________________________

Si allega copia di documento di identità